En algún momento de su caso le van a decir que tiene cita con «el QME». Nadie le explica qué es, y resulta que es la cita más importante de todo su reclamo de compensación laboral («workers’ comp»).
El QME es el médico evaluador independiente. No es su doctor tratante y no lo escoge la aseguradora sola. Es un médico certificado por el estado que examina una sola vez, revisa su expediente y escribe un reporte que dice si su lesión es del trabajo, si puede trabajar, qué partes del cuerpo están afectadas, cuánta incapacidad le quedó y qué tratamiento va a necesitar. En la práctica, los jueces casi siempre siguen ese reporte.
Cuándo le toca un QME
- Cuando la aseguradora negó el reclamo y la disputa es si la lesión es del trabajo (Código Laboral, sección 4060).
- Cuando el reclamo está aceptado y hay desacuerdo sobre su incapacidad permanente (sección 4061).
- Cuando hay otras disputas médicas: si puede trabajar, sus restricciones, partes del cuerpo adicionales (sección 4062).
La cita no le cuesta nada, aunque el reclamo esté negado. La paga el empleador y su aseguradora.
Cómo se escoge al doctor
Primero se escoge la especialidad: ortopedia, medicina interna, neurología, psiquiatría. Esa decisión es de las más importantes del caso y la mayoría de la gente no sabe que existe. Un dolor de espalda con hormigueo en la pierna no se evalúa igual con un ortopedista que con un neurólogo, y un infarto por el estrés del trabajo necesita un cardiólogo o un internista, no un ortopedista.
Después, la Unidad Médica del estado manda una lista de tres doctores de esa especialidad. Si usted no tiene abogado, usted escoge a uno de los tres dentro de 10 días y agenda la cita; si no escoge a tiempo, la aseguradora puede escoger por usted. Si tiene abogado, cualquiera de las partes puede pedir el panel, cada lado tacha un nombre dentro de 10 días, y el que queda es su QME; el que actúa primero controla el proceso. La cita debe darse dentro de 90 días desde que se solicita (Título 8, sección 31.3 del reglamento). Si la parte que agenda acepta esperar, el doctor puede darla hasta en 120 días. Si no puede dentro de ese plazo, se puede pedir un médico de reemplazo.
Los QME deberían ser neutrales. Algunos lo son; otros se inclinan hacia las aseguradoras. Nosotros vemos los mismos nombres caso tras caso y sabemos quién es justo y quién tiende a favorecer a las aseguradoras. Esa información no la tiene usted solo.
Cómo prepararse para la cita
- Llegue temprano. Esta cita se agendó hace meses. Si falta o llega tarde, puede perder otros tres a seis meses.
- Diga la verdad, incluidas lesiones anteriores, cirugías y reclamos viejos. El doctor va a tener sus registros. Ocultar algo destruye su credibilidad; una lesión vieja agravada por el trabajo sí se compensa.
- Mencione todo lo que le duele y todo lo que cambió: el sueño, el estómago por las medicinas, el ánimo, lo que ya no puede hacer en casa. Lo que no dice, no entra al reporte.
- Lleve una lista escrita de sus medicinas, incluidas las de venta libre.
- Durante el examen físico, diga cuando algo duele. Buena parte de su calificación sale de lo que el doctor observa en ese momento.
- No exagere. Las aseguradoras contratan investigadores que graban. Si dice que usa bastón todo el día y lo graban sin él, el caso se cae.
- Sea respetuoso y claro. El doctor es una persona, y la impresión cuenta.
- Tiene derecho a un intérprete certificado en español, sin costo. Pídalo con anticipación.
¿Ya tiene fecha con el QME? Llame o envíe un texto al 310-295-0822 antes de ir. Lo preparamos gratis y nos aseguramos de que el doctor tenga todos sus registros.
Qué pasa después de la cita
El doctor tiene 30 días para entregar el reporte. Si el reporte le da la razón, por ejemplo dice que la lesión es del trabajo o que no puede trabajar, la aseguradora tiene 14 días para actuar. Si no empieza a pagar, hay multas que suben lo que le deben.
Si el reporte es confuso o se contradice, el siguiente paso suele ser tomarle declaración al doctor bajo juramento o pedirle un reporte complementario. Esa declaración puede cambiar el rumbo del caso.
Si el reporte está en su contra, no es automáticamente el final. Revisamos si el doctor tuvo la historia correcta, si leyó los registros importantes, si entendió sus tareas reales, si evaluó todas las partes del cuerpo, si aplicó bien las guías médicas y si explicó su razonamiento. Un reporte que no cumple con eso no es evidencia suficiente, y se pelea. Si el reporte sale tarde, a veces se puede pedir otro panel, aunque no siempre conviene.
Si aparecen partes del cuerpo nuevas
Le toca un panel por reclamo, pero si surgen síntomas nuevos, por ejemplo problemas de estómago por los analgésicos o dolores de cabeza después de una lesión de cuello, se puede pelear por un segundo QME de otra especialidad. La aseguradora casi nunca lo acepta por las buenas. Nosotros sabemos cómo pedirlo.
Preguntas frecuentes
¿El QME decide mi caso?
Técnicamente decide el juez. Pero la causa médica es una pregunta médica, y los jueces siguen el reporte del QME casi siempre. Por eso la cita pesa tanto.
¿Puedo cambiar de QME si no me gustó?
No por no gustarle. Sí se puede objetar un reporte tardío, uno con errores graves, o pedir una especialidad distinta si la lesión lo justifica. Es una decisión de estrategia.
¿Cuánto dura la cita?
Normalmente de 30 a 60 minutos con el doctor, a veces después de una entrevista con un asistente. Aproveche cada minuto para contar todo.
Dónde atendemos
Representamos a trabajadores de Los Ángeles, el Valle de San Fernando, el Este de Los Ángeles, el condado de Orange, Riverside, San Bernardino, el Alto Desierto y el condado de Ventura. Las consultas son por teléfono, por texto o en persona, en español.
Prepárese con nosotros antes del QME
En Lee Partners Law, David Lee y Michael Lee son Especialistas Certificados en Derecho de Compensación Laboral por el Colegio de Abogados de California. Antes defendíamos a las aseguradoras y hemos interrogado a cientos de médicos evaluadores. No «procesamos» su QME: lo planeamos, lo preparamos a usted, y peleamos el reporte si sale mal.
No tiene papeles: no importa, la ley lo protege igual. Sin costo por adelantado: los honorarios los fija la ley y salen de su compensación, no de su bolsillo.
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