Su doctor pidió una resonancia, una cirugía, inyecciones o terapia física. La aseguradora dijo que no. Y lo más raro: ese doctor lo escogió usted de la lista que la misma aseguradora le dio.
Así funciona la compensación laboral de California («workers’ comp»). La aseguradora controla la red de médicos (MPN). Usted escoge un doctor de esa red. Ese doctor lo examina, lo trata y, cuando pide algo, la aseguradora manda la petición a un sistema llamado revisión de utilización, en inglés Utilization Review o UR, donde otro médico que nunca lo ha visto decide si aprueba o rechaza el tratamiento.
Eso no significa que su doctor esté mal ni que su caso se acabó. Significa que hay plazos que conocer y un siguiente paso que dar. En Lee Partners Law vemos estas negaciones todas las semanas.
Cómo funciona la revisión de utilización (UR)
Todo empieza cuando su doctor manda una solicitud de autorización, el formulario RFA. Desde que la aseguradora la recibe completa, la UR tiene cinco días hábiles para decidir. Si dice que le falta información, debe pedirla al doctor, y la decisión final no puede pasar de 14 días. Si su salud corre un riesgo serio e inmediato, el doctor puede pedir una revisión urgente, que se decide en 72 horas.
La UR puede hacer tres cosas: aprobar, modificar o negar. Una modificación muchas veces se siente igual que una negación: el doctor pidió doce sesiones de terapia y aprobaron seis.
Ojo: la UR no decide si su lesión es real, ni su porcentaje de incapacidad, ni el valor de su acuerdo. Solo decide si ese tratamiento cumple con las guías médicas del estado. Es una pelea distinta a la de un reclamo negado, que explicamos en le negaron el reclamo.
Lea la carta de negación completa
La carta de la UR dice más de lo que parece. Busque cinco cosas:
- Qué negaron exactamente. A veces aprueban la cirugía y niegan la hospitalización, o niegan solo la consulta previa.
- Por qué. «Falta tratamiento conservador», «no hay hallazgos objetivos», «no hay estudios recientes». Esa razón le dice cómo se ataca.
- Si la negación se basa en información que faltaba. Eso muchas veces se arregla con una solicitud mejor hecha.
- Si la decisión salió a tiempo. Una UR fuera de plazo puede ser inválida, y entonces un juez puede decidir el tratamiento.
- Si viene el formulario de la revisión médica independiente (IMR). Tiene fecha límite.
La revisión médica independiente (IMR): 30 días
Si la UR negó o modificó el tratamiento por razones médicas, el camino formal es la revisión médica independiente, en inglés IMR. La solicitud debe mandarse dentro de 30 días desde que le notifican la decisión de la UR. Si se pasa el plazo, la negación queda firme por un año, salvo que cambien los hechos médicos.
Hay que ser honestos sobre la IMR: casi siempre confirma lo que dijo la UR. Según el reporte más reciente de la División de Compensación Laboral del estado, en las cirugías la IMR mantuvo la negación casi nueve de cada diez veces. La IMR sirve y a veces es el paso correcto, pero no es una solución mágica. Por eso la pregunta no es solo «¿puedo apelar?», sino «¿cuál es la mejor manera de que me autoricen el tratamiento?».
Le negaron la cirugía o la terapia y el plazo corre. Llame o envíe un texto al 310-295-0822. Revisamos la carta gratis y le decimos cuál es el siguiente paso.
Qué se puede hacer
- Pedir la IMR cuando la evidencia médica es fuerte y la UR se equivocó.
- Que el doctor vuelva a pedir el tratamiento con mejor documentación. Si algo cambió desde la negación, como una resonancia nueva, síntomas peores, terapia que no funcionó o inyecciones que no ayudaron, la aseguradora tiene que volver a revisar la solicitud. El doctor debe explicar ese cambio con claridad, no solo repetir la misma petición.
- Armar el expediente. En compensación laboral, lo que no está escrito no existe. A veces faltan estudios, notas de terapia o una explicación de por qué la cirugía es necesaria ahora.
- Usar el proceso del médico evaluador (QME) cuando la disputa real es sobre qué partes del cuerpo están aceptadas o si la condición es del trabajo. Un buen reporte del QME abre la puerta a nuevas solicitudes. Lea nuestra guía del QME.
- Ir a la Junta de Apelaciones de Compensación Laboral (WCAB) cuando la UR salió fuera de plazo, cuando la aseguradora se niega a mandar una solicitud nueva a revisión aunque los hechos cambiaron, o cuando usa la UR para esconder una disputa que en realidad es legal.
Por qué una solicitud bien hecha importa tanto
Muchas negaciones no son porque el tratamiento no se necesite, sino porque la solicitud era débil. Una petición de cirugía de una línea es fácil de negar. Una solicitud fuerte explica el diagnóstico, los hallazgos del examen, los estudios, todo lo que ya se intentó y no funcionó, cómo limita su vida diaria y por qué ahora sí se cumplen las guías. Parte de nuestro trabajo es asegurarnos de que el expediente médico diga lo que tiene que decir.
Preguntas frecuentes
¿Puedo pagar el tratamiento yo y que me lo devuelvan?
Es arriesgado. Si la aseguradora negó el tratamiento por la UR, no está obligada a reembolsarlo. Hable con nosotros antes de gastar de su bolsillo.
¿Si me niegan el tratamiento, me siguen pagando los cheques?
Son dos cosas separadas. Si el doctor dice que no puede trabajar, la incapacidad temporal sigue. Si le cortaron también los cheques, lea le dejaron de llegar los cheques.
¿Cuánto tarda la IMR?
La ley le da al revisor 30 días desde que recibe el expediente completo, aunque en la práctica suele tardar más. Por eso conviene decidir rápido si la IMR es el camino o si hay que arreglar la solicitud primero.
Dónde atendemos
Representamos a trabajadores de Los Ángeles, el Valle de San Fernando, el Este de Los Ángeles, Downey, Norwalk, el condado de Orange, Riverside, San Bernardino y el condado de Ventura. Las consultas son por teléfono, por texto o en persona, en español.
Mándenos la carta de la UR
En Lee Partners Law, David Lee y Michael Lee son Especialistas Certificados en Derecho de Compensación Laboral por el Colegio de Abogados de California. Antes defendíamos a las aseguradoras y sabemos cómo usan la UR para ahorrar dinero. Hoy usamos eso para pelear por el tratamiento que su doctor pidió.
No tiene papeles: no importa, la ley lo protege igual. Sin costo por adelantado: los honorarios los fija la ley y salen de su compensación, no de su bolsillo.
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