Usted reportó la lesión. Llenó el formulario. Tal vez la espalda le falló después de años de cargar, o las manos se le fueron durmiendo de tanto repetir el mismo movimiento. Y entonces llegó la carta de la aseguradora: reclamo negado.
Esa carta parece definitiva. No lo es. Una negación es la postura de la aseguradora, no la decisión de un juez. En la compensación laboral de California (lo que muchos llaman «workers’ comp») la aseguradora decide por su cuenta si acepta el reclamo, pero no tiene la última palabra sobre si su lesión es del trabajo. Esa palabra la tiene un juez de compensación laboral, si hace falta llegar hasta allá.
En Lee Partners Law vemos reclamos negados todas las semanas, y muchos se voltean cuando se junta la evidencia correcta. Antes defendíamos a las aseguradoras. Sabemos cómo arman una negación y dónde suele fallar.
Por qué niegan los reclamos
Casi todas las negaciones caen en unas cuantas categorías:
- «No hay suficiente evidencia médica.»
- «La lesión no fue causada por el trabajo» o «es degenerativa».
- «Reportó la lesión demasiado tarde.»
- «Presentó el reclamo después de que lo despidieron.»
- «Ya tenía esa condición de antes.»
- «Era contratista independiente, no empleado.»
- Defensas menos comunes, como alcohol o drogas, o que estaba jugando en el trabajo.
Algunas defensas son serias. Otras suenan mucho más fuertes en la carta que frente a la evidencia. El primer paso es saber exactamente por qué negaron el reclamo, porque cada razón se pelea de una manera distinta.
«No hay suficiente evidencia médica»
Es la negación más frustrante, porque es una trampa. Usted reportó la lesión porque necesitaba atención médica. Todavía no tiene estudios ni un diagnóstico. Y la aseguradora niega el reclamo justamente porque no hay evidencia médica.
Para eso existe el médico evaluador independiente, que en inglés se llama QME. Cuando hay una disputa sobre si la lesión es del trabajo, la ley le da derecho a una evaluación médico-legal aunque el reclamo esté negado (Código Laboral, sección 4060). El costo de esa evaluación lo paga el empleador y su aseguradora, no usted (sección 4064).
Un buen reporte del QME cambia todo. Si el médico concluye que el trabajo causó o contribuyó a la lesión, la aseguradora puede aceptar el reclamo. Si no lo acepta, ese reporte se convierte en evidencia frente al juez. Le explicamos la cita completa en nuestra guía del médico evaluador (QME).
«Su lesión no fue causada por el trabajo»
La aseguradora dice que su condición es degenerativa, que es por la edad, o que ya la tenía. Tener artritis o una resonancia con desgaste no borra una lesión de trabajo. El trabajo pudo agravar o empeorar lo que ya había, y eso también se compensa. El ajustador no decide la causa médica con solo escribirlo en una carta. La decide la evidencia médica.
Las lesiones por trauma acumulativo, las que se fueron formando con los años de trabajo sin un accidente puntual, son las que más niegan al principio, precisamente porque no hay un solo día que señalar. Lea más en nuestra página de lesiones por esfuerzo repetitivo.
Le negaron el reclamo y nadie le explica por qué. Mándenos la carta. Llame o envíe un texto al 310-295-0822. La revisión es gratis y en español.
«Reportó tarde» o «reclamó después del despido»
Hay varios plazos y la aseguradora los mezcla. La regla general es avisar al empleador dentro de 30 días de la lesión (sección 5400), pero si su supervisor ya sabía que se lastimó, esa defensa se debilita mucho. Mensajes de texto, correos, reportes de incidente y testigos sirven como prueba. El plazo de un año para iniciar el caso (sección 5405) también tiene excepciones, y en un trauma acumulativo la fecha legal de la lesión puede ser mucho después de los primeros síntomas (sección 5412).
Si lo despidieron antes de presentar el reclamo, la aseguradora va a usar la defensa posterior al despido. Esa defensa tiene excepciones importantes: que el empleador ya supiera de la lesión, que existan registros médicos anteriores al aviso de despido, o que se trate de un trauma acumulativo. Lo explicamos en lo despidieron después de reportar la lesión.
Qué hacer después de la negación
- Guarde la carta de negación. Dice exactamente qué está alegando la aseguradora.
- Junte sus documentos: el formulario de reclamo DWC-1, registros médicos, restricciones de trabajo, los mensajes donde reportó la lesión, reportes de incidente, nombres de testigos y los papeles del despido si lo hubo.
- No firme nada y no deje de ir al médico.
- Hable con un abogado de compensación laboral. Un reclamo negado es la situación más clara para hacerlo.
Después se presenta una Solicitud de Adjudicación ante la Junta de Apelaciones de Compensación Laboral (WCAB), se pide el panel del QME si la disputa es médica, y se junta la evidencia para atacar la defensa que la aseguradora alegó de verdad. Un caso por plazo no se pelea igual que uno por causa médica.
La regla de los 90 días
La aseguradora también tiene plazos. Desde que usted entrega el formulario DWC-1, tiene 90 días para negar el reclamo (sección 5402). Si no lo niega a tiempo, la lesión se presume compensable, con las reglas y excepciones de la ley. Y mientras investiga, debe autorizar tratamiento médico hasta por $10,000. Por eso importa tanto entregar el DWC-1 y quedarse con una copia.
Un reclamo negado no es lo mismo que un tratamiento negado
Si la aseguradora aceptó su lesión pero niega una resonancia, una cirugía o la terapia, eso es una disputa de tratamiento y se pelea por otro camino: la revisión de utilización y la revisión médica independiente. Lo explicamos en le negaron el tratamiento médico.
Preguntas frecuentes
¿La negación significa que perdí el caso?
No. Es la postura de la aseguradora. Un juez de compensación laboral puede decidir que su lesión sí es del trabajo aunque la aseguradora la haya negado.
¿Quién paga al QME si mi reclamo está negado?
El empleador y su aseguradora, cuando la evaluación se obtiene correctamente dentro del sistema (sección 4064). A usted no le cuesta.
¿Puede un reclamo negado terminar aceptado?
Sí, y pasa seguido: se presenta el reclamo, lo niegan por falta de evidencia médica, el QME encuentra que la lesión es del trabajo y la aseguradora lo acepta. Si no lo acepta, el caso sigue a audiencia.
Dónde atendemos
Representamos a trabajadores de Los Ángeles, el Valle de San Fernando, el Este de Los Ángeles, Huntington Park, South Gate, el condado de Orange, Riverside, San Bernardino y el condado de Ventura. Las consultas son por teléfono, por texto o en persona, en español.
Mándenos la carta de negación
En Lee Partners Law, David Lee y Michael Lee son Especialistas Certificados en Derecho de Compensación Laboral por el Colegio de Abogados de California y antes defendían a las aseguradoras. Queremos saber por qué negaron su reclamo, y luego cómo atacarlo.
No tiene papeles: no importa, la ley lo protege igual. Sin costo por adelantado: los honorarios los fija la ley y salen de su compensación, no de su bolsillo.
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