Llega un momento en su caso en que le preguntan: ¿quiere pagos y tratamiento abierto, o un solo cheque y cerrar todo? Es la decisión más importante y más estresante de todo el reclamo de compensación laboral («workers’ comp»), y casi siempre se la presentan con dos nombres en inglés que nadie explica.
Aquí van los dos caminos en español, con lo que recibe, lo que pierde y cuándo conviene cada uno.
Cuándo se habla de cerrar
Normalmente cuando su condición se estabilizó: el doctor dice que no va a cambiar mucho en el próximo año, con o sin tratamiento. Eso es lo que llaman «permanente y estacionario» o MMI. En ese momento el médico tratante o el médico evaluador (QME) emite el reporte final con su porcentaje de deterioro, y con eso se calcula su incapacidad permanente. Lea cómo se calcula su porcentaje.
Camino 1: acuerdo con pagos y tratamiento abierto (Stipulated Award)
Usted y la aseguradora se ponen de acuerdo en su porcentaje de incapacidad permanente y en su derecho a tratamiento futuro, y un juez lo aprueba.
- El dinero: le pagan la incapacidad permanente en cheques cada dos semanas, a un máximo de $290 por semana para lesiones recientes, hasta completar el total.
- El tratamiento: queda abierto de por vida para las partes del cuerpo del acuerdo. Si en diez años necesita una cirugía por esa lesión, la paga la aseguradora.
- Reabrir: si su condición empeora dentro de cinco años desde la fecha de la lesión, puede pedir que se reabra el caso, volver al médico evaluador y, si procede, recibir más incapacidad permanente.
- La letra chica: el tratamiento sigue dentro de la red de médicos de la aseguradora (MPN) y cada petición pasa por la revisión de utilización. La aseguradora sigue teniendo mucho control sobre lo que aprueba.
Camino 2: acuerdo final con pago único (Compromise and Release)
Es una compra de su caso. Usted acepta cerrarlo para siempre a cambio de una sola suma.
- El dinero: un solo cheque, casi siempre mayor que el total del camino 1, porque incluye el valor de la incapacidad permanente más el valor estimado del tratamiento futuro.
- La libertad: la aseguradora sale de su atención médica. No más red de médicos ni revisión de utilización. Puede atenderse con quien quiera y pagarlo con ese dinero.
- Cuándo se puede: en cualquier momento, aunque el caso esté en disputa o negado. Es una negociación entre las partes; no hace falta que la aseguradora haya aceptado la lesión.
- El riesgo: el caso se cierra para siempre. Si un esguince lumbar termina en una fusión de columna diez años después, la aseguradora ya no responde. Ese dinero ya se gastó, y la cirugía la paga usted o su seguro privado.
¿Le ofrecieron un pago único y no sabe si incluye lo que de verdad va a necesitar? Llame o envíe un texto al 310-295-0822. Revisamos la oferta gratis contra sus reportes médicos.
Cómo decidir
Piense en dos preguntas. Primera: ¿es probable que necesite tratamiento caro más adelante, como un reemplazo de rodilla, una fusión o inyecciones de por vida? Si sí, el acuerdo con tratamiento abierto lo protege de ese gasto. Segunda: ¿prefiere controlar su dinero y su tratamiento sin pelear con la aseguradora por cada autorización? Si sí, y su condición es estable, el pago único suele convenir.
Tres cosas que revisar antes de decidir cualquiera de los dos:
- Que el reporte médico cubra todas las partes del cuerpo y diga qué tratamiento futuro se espera. Una oferta «con tratamiento incluido» sin un reporte que lo describa es una adivinanza.
- Que no le estén cerrando el caso mientras todavía le deben cheques de incapacidad temporal o le falta un reporte del QME. Una oferta rápida puede llegar antes de que el valor real del caso esté en papel.
- Si usted tiene o pronto tendrá Medicare, el acuerdo debe tomar en cuenta los intereses de Medicare, lo que a veces exige apartar una parte para su tratamiento futuro.
Lo que recibe con cualquiera de los dos
Si le quedaron restricciones permanentes y el empleador no le ofreció trabajo regular, modificado o alternativo dentro de 60 días, le toca el vale de capacitación de $6,000, y con ese vale el estado le paga $5,000 adicionales. Se paga con cualquiera de los dos caminos, pero revise que un acuerdo final no lo cierre sin que usted lo sepa.
Los dos acuerdos los aprueba un juez, que revisa que sean adecuados para usted. Los honorarios del abogado los fija ese juez, normalmente el 15 por ciento, y salen del acuerdo. Ninguno de los dos paga impuestos. Cuánto tarda cada paso se lo contamos en firmó el acuerdo: qué pasa ahora.
Preguntas frecuentes
¿Cuál conviene en una lesión grave?
Si se espera una cirugía costosa, el acuerdo con tratamiento abierto normalmente lo protege mejor. Si quiere control total de sus fondos y de su tratamiento, el pago único puede ser superior. Depende de sus reportes y de su situación.
¿Puedo cerrar con pagos ahora y negociar un pago único después?
Se puede intentar, incluso años después, pero la aseguradora no está obligada a aceptar. Es voluntario.
¿Tengo que decidir rápido?
No. Es su cuerpo y su decisión. Nuestro trabajo es que la tome con los números completos, no con la prisa de la aseguradora.
Dónde atendemos
Representamos a trabajadores de Los Ángeles, el Valle de San Fernando, el Este de Los Ángeles, Santa Ana, Riverside, San Bernardino, Ontario y el condado de Ventura. Las consultas son por teléfono, por texto o en persona, en español.
Revisamos su oferta antes de que decida
En Lee Partners Law, David Lee y Michael Lee son Especialistas Certificados en Derecho de Compensación Laboral por el Colegio de Abogados de California. Antes defendíamos a las aseguradoras y sabemos cómo arman una oferta. Analizamos cada reporte médico y cada propuesta para que no deje tratamiento ni dinero en la mesa.
No tiene papeles: no importa, la ley lo protege igual. Sin costo por adelantado: los honorarios los fija la ley y salen de su compensación, no de su bolsillo.
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